肩袖损伤与临床术式

肩袖肌肉在肩关节的正常生理活动中起重要的稳定和动力作用。肩袖损伤的主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。目前对存在明显症状的肩袖损伤患者主张积极进行手术治疗。

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方案简介

肩袖肌肉在肩关节的正常生理活动中起重要的稳定和动力作用。肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌肉组成,这些肌肉起自肩胛骨体部,组成一个袖套样结构包绕肱骨头,止于肱骨的大、小结节。当外伤导致肩袖损伤或发生退行性病变时,肌腱会发生水肿和炎性改变,甚至产生断裂,从而导致肩关节的疼痛。目前对存在明显症状的肩袖损伤患者主张积极进行手术治疗。

 

【临床表现与诊断】

肩袖损伤的主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。患者主诉疼痛的区域通常在肩关节前方或者外侧,疼痛症状一般在活动时加重(尤其是做过头动作时),休息时常减轻。肩袖损伤的病人特征性表现为夜间疼痛,甚至因疼痛无法睡眠。活动受限以上举受限最常见,特征性表现为主动活动受限而被动活动受限不明显,但肩袖损伤后继发关节粘连的病人中,主、被动活动也可表现为相同程度的受限。

 

对凡有外伤史的肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者,若合并下述四项中任何一项阳性体征,都应考虑肩袖撕裂的可能性:臂坠落试验阳性;撞击试验阳性;盂肱关节内摩擦音;举臂困难或60°-120°阳性疼痛弧征。

 

X线观察肱骨位置,判断是否存在肩峰异常,排除并鉴别肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾患。肩关节造影是一种确定肩袖完全性破裂可靠、安全的方法。超声诊断无创、经济、准确且能动态观察,对肩袖损伤能做出清晰分辨。MRI是目前诊断肩袖疾病中最常用的检查,主要优势是提供的信息量大,包括肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度、二头肌腱病变等。使用关节镜检查,由后方入路能直接观察肩袖破裂的部位及范围。

 

【治疗】

大多数肩袖挫伤及部分性肩袖断裂不需要手术,可用石膏或外展架将肩关节固定在外展、前屈、外旋位3-4周,以使肩袖断裂部分接近而获得愈合。如经4-6周严格非手术疗法仍不能恢复肩关节有力、无痛、主动的外展活动,则需考虑手术修补。可采用开放性手术,近年来多采用肩关节镜进行手术。

 

【肩关节镜手术】

手术目的:切除撕裂口边缘坏死腱性组织,恢复肩袖解剖连续性,恢复肩峰下滑动。

 

手术步骤

1、建立肩关节镜常用入路。后方入路:肩峰后下角下方2cm、偏内侧2cm;外侧入路:肩峰外缘外侧3cm,肩峰前缘后方1-3cm;前方入路:喙突外侧。

2、使用软组织刨刀对肩袖进行彻底清创,如有粘连,进行松解,保证在无张力情况下缝合肩袖。在松解过程中,使用组织抓钳抓住正常的肩袖的边缘,将之不断地拉到原解剖位置。

3、使用电刀、环形刮匙、刨削器和打磨头进行大结节骨床的准备,从关节面外缘到肱骨大结节表面进行去皮质化,深度为1mm,直到露出松质骨。

4、缝合肩袖的锚钉,通常选用直径5.0mm、5.5mm,在骨质极为疏松的病例可以选用6.5mm锚钉以增加在骨质中的把持力。锚钉的放入角度尽可能与水平(或垂直面)呈45度。

5、使用缝合钩将尾线穿过肌腱组织,打结缝合。使撕脱的肩袖与骨重新连接固定,实现解剖学复位。

6、缝合切口。

 

 

参考资料

1、冯华 姜春岩。实用骨科运动损伤临床诊断,人民军医出版社,2010-8

2、杨述华。骨科澳门人威尼斯4399手术学,人民卫生出版社,2007-4

3、伯克哈特 赵金忠(译)。肩关节镜手术技术,上海科学技术出版社,2008-8

4、Weber S, Chahal J. Management of Rotator Cuff Injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2020 Mar 1;28(5):e193-e201. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00463. PMID: 31599763.