膝关节韧带损伤与术式

膝关节前交叉韧带损伤多系强力过伸或过度外展的结果。这类损伤多系复合伤,可同时发生膝胫侧副韧带、关节囊等损伤。膝关节后交叉韧带损伤远比前交叉韧带损伤少见,二者之比约为 1﹕10。

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方案简介

膝关节前交叉韧带损伤多系强力过伸或过度外展的结果。这类损伤多系复合伤,可同时发生膝胫侧副韧带、关节囊等损伤。膝关节后交叉韧带损伤远比前交叉韧带损伤少见,二者之比约为 1﹕10。当膝关节过伸或暴力使膝关节处于过伸位,造成前交叉韧带的损伤时,如果暴力继续作用或很剧烈,则可造成后关节囊和后交叉韧带的牵拉和破裂。前后方向上的暴力作用于股骨或胫骨,根据胫骨移位的方向,可导致前或后交叉韧带的损伤。

 

前交叉韧带损伤(ACL)

 

【临床表现与诊断】

间接暴力导致前交叉韧带损伤,最常见的受伤机制包括落地伤和外翻损伤。典型的交叉韧带损伤发生于起跳落地动作时,膝关节过伸,或者足固定时膝关节做扭转、外翻动作,常见于篮球、羽毛球等运动时损伤。患者常常描述受伤时感觉到或听到膝关节“砰”的响声,不能够继续运动,同时伴随膝关节急性血肿。临床常用Lachman试验、轴移试验、前抽屉试验,检查者能够看到或感觉到胫骨相对于股骨,在不同方向上位移的扩大。

 

MRI是评估ACL损伤的主要影像学方法。除此之外,MRI还可用于评估膝关节有无合并半月板、软骨及其他韧带损伤,在急性损伤期用于观察对吻型骨挫伤与骨髓水肿信号,也用于测量股骨髁间凹宽度、胫骨髁间嵴高度和胫骨平台后倾角等,进而判断有无ACL重建失败的高危因素。X线片主要用于排除有无合并骨折,如Segond骨折。此外,X线片也能测量与评估下肢力线和胫骨平台后倾角等,综合判断ACL重建失败的风险。

 

【治疗】

对于多次出现膝关节不稳,合并有早期骨关节炎症状或半月板、软骨损伤,希望重返急转急停类运动,以及不想重返运动但ACL完全断裂、膝关节明显不稳的年轻患者,明确诊断后,尽早进行ACL重建手术。

 

前交叉韧带重建手术

1、重建材料的选择:自体肌腱、异体肌腱与人工韧带均可用于重建 ACL。首选自体肌腱,最常选择的是从髌骨和胫骨切取的带有骨块的1/3髌腱中,其他可选的移植物中有合用的半腱肌和股薄肌腱、双股或三股半腱肌腱和缝成管状的阔筋膜。

2、获取带骨块的髌腱作为移植物:麻醉后,膝关节维持屈曲90°位,从髌骨下极开始,向胫骨结节的内侧做6cm长髌旁内侧切口,分离皮下,显露髌骨和肌腱,经腱周组织做正中切口,从髌腱中部取10mm宽或肌腱1/3宽的移植物,获取髌骨瓣及胫骨瓣。准备移植物,支架固定,保持一定张力。

3、做标准前内和前外侧关节镜入口,使用电刀、骨膜剥离器,显露近侧胫骨。使用胫骨导向器、空心钻钻出胫骨隧道。

4、使用股骨导向器确定股骨引导孔,准备股骨隧道。

5、向导针穿入髌骨瓣引导线,经股骨隧道从大腿外侧穿出,牵拉移植物向上进入膝关节。

6、可采用隧道内固定和皮质外固定移植物。隧道内固定包括界面螺钉固定和横钉固定,皮质外固定即悬吊式固定。无论选择何种方法,应允许膝关节在术后立即开始活动。

7、关闭:经过髌腱的前部纤维用可吸收线将髌腱间断松散缝合,关闭腱周组织,保持远端骨表面光滑。连续皮下缝合,封闭切口,无菌敷料和弹力绷带包扎。

8、ACL重建术后应尽早进行规范的康复治疗。

 

 

后交叉韧带损伤(PCL)

 

【临床表现与诊断】

任何造成后交叉韧带受力的因素皆可造成后交叉韧带损伤,其受伤机制通常是向胫骨过度施加了由前向后的力,常在屈膝位发生;另外常见的损伤机制则是膝关节过伸性损伤,以及内外翻应力引起的膝关节旋转性损伤亦会导致后交叉韧带损伤。单纯的后交叉韧带损伤并不常见,多数合并膝关节其他韧带结构损伤。常见症状包括膝关节疼痛、关机活动受限、肿胀。临床常用体格检查方式:后抽屉试验、股四头肌主动收缩试验、反屈征、胫骨后沉试验、反向Lachman试验、反轴移试验,检查胫骨后移程度。

 

目前而言,MRI是检测后交叉韧带损伤最敏感及最特异的方式。应力位 X 射线片可支持判断后交叉韧带损伤的程度。

 

【治疗】

后交叉韧带损伤依据其松弛度,可将其分为3度,Ⅰ-Ⅱ度损伤建议保守治疗;Ⅲ度损伤的患者,目前主流仍认为应行手术重建。

 

后交叉韧带重建术

1、移植物的选择:后交叉韧带强度是前交叉韧带的两倍,使用最多的自体组织是髌腱中的1/3。可用的异体组织有髌腱、骨-腱骨-骨移植物、一端带跟骨的跟腱。

2、患者仰卧,维持膝屈曲80°-90°,麻醉后常规行膝关节镜检查,采用标准前外和前内侧入口,清除软组织和残留交叉韧带。

3、从髌骨下极开始向远侧到胫骨结节上做一个7cm的中线切口,切取髌腱中1/3部分,宽10-11mm,长25mm,骨瓣厚8mm,修整移植物,保持一定张力,连续缝合移植肌腱卷成索条状。

4、以胫骨外侧髁间棘为主要解剖标志,在确定PCL胫骨止点边角与边界,定位并建立胫骨隧道。

5、根据股骨长轴平行线、髁间窝项、前方关节软骨距离,定位并建立股骨隧道。

6、使用界面螺钉固定移植物。缝合并封闭切口。

7、术后康复的重点是保护移植物避免承受不良应力,后交叉韧带移植的愈合时间几乎是前交叉韧带移植愈合时间的2倍,因此后交叉韧带重建患者应保持不承重6周,积极康复锻炼。

 

 

参考资料

1、冯华 姜春岩。实用骨科运动损伤临床诊断,人民军医出版社,2010-8

2、杨述华。骨科澳门人威尼斯4399手术学,人民卫生出版社,2007-4

3、白伦浩,陈疾忤,陈坚,等. 前交叉韧带损伤临床诊疗循证指南(2022版)[J]. 中华创伤杂志,2022,38(6):492-503. DOI:10.3760/cma.j.cn501098-20220314-00185.

4、徐宝鋆,付维力.膝后交叉韧带损伤的诊治及康复策略[J].中国组织工程研究,2021,25(11):1766-1772.